图片来源／庄秋华
智慧医疗要遍地开花，关键一步是资料结构化。因为，透过明确的表单栏位来分类、储存资料，不只利于搜寻，还对大数据分析应用、AI模型训练有很大的帮助。但，医院要如何将院内巨量的病历资料结构化？该如何拿捏结构化程度？
长年耕耘电子病历的台大医院病历资讯管理室主任庄秋华认为，理想的结构化病历，必须兼顾4大要件。
理想结构化病历要兼顾4大要件
首先，理想的结构化病历，要能让第一线临床医师与医事人员方便使用。再来，结构化病历要能充分表达病人的状况，第三是要能提高病人安全的防护，最后则是要兼具医疗教学价值。
「这4大要件环环相扣，非常重要！」如同企业开发IT应用一样，庄秋华解释，医院推动结构化病历，必须从第一线使用者角度出发。以台大医院为例，早在10多年前卫福部推动电子病历时，他们就找来临床医事人员和IT人力，共同成立了一个电子病历工作小组，从实务角度来设计符合临床需求的病历单张。尔后推动结构化病历时，他们也采取了同样的模式。
再来，因病历结构化，得将原本自由书写的病历纪录，改为表单式纪录，这也会影响了原本医师对病人病况的观察记录，变得片段化。庄秋华点出，若将病历全面改为结构化的表单栏位，不只会改变医师书写习惯，也难以完整呈现病人病况。但为了追求完整性，导致表单上需要输入的栏位过多，也会带给第一线医护不少困扰。她认为，医院设计结构化病历表单时，需兼顾实用性，也要能充分反映病人状况，可采取部分结构化，部分自由书写的形式。
结构化病历之后，可以带来许多功用，如利于后续品管、绩效分析、疾病风险预测等，其中，庄秋华认为，强化病安，是病历结构化后必须做的事，比如提醒医师重复用药、高风险用药等资讯，给第一线临床人员与病人照护回馈。
此外，结构化病历也得具备医学教学的意义。因为，病历是培养医师专业知识的重要资料，医师需要用病历来推论、鉴别不同病程和多种病因之间的因果关系。好的病历资料，通常是医师经过深思熟虑、详细描述病人病况和症状的文字叙述，对医学生或年轻医师的养成很有帮助。
「若都改为表格形式，恐怕会简化医师的思考过程，甚至可能有复制贴上的疑虑，这是我不乐见的，」庄秋华认为，结构化病历应保留一些自由书写的文字内容，或补充选项，才能兼顾医学教学意义。
实务推动可分4阶段
有了必备要件，在实务上，医院如何推动结构化病历记录？
庄秋华从台大多年电子病历发展经验中，总结出4大阶段。首先，团队得先聚焦病历结构化的临床目的，也就是「找出临床痛点，」比如，如何提醒各种药物相互作用就是一个关键的临床需求。
接著是凝聚医疗专业共识，「这是很大的挑战！」她解释，在这个阶段，团队必须找出需要结构化的资料，也就是具特殊意义、适合用于表单形式的资料栏位。这一步涉及的范围可以很大，特别是体系医院旗下有多家分院，若采用相同规格，就需要各分院的科部都达成共识。
取得共识后，第三阶段才开始设计表单，将共识转换为病历格式，还要搭配临床作业的流程来设计表单。最后一阶段则是将设计完成的表单交给IT动工，来建置或修改病历系统表单及相关程式。
台大医院这几年来，自行开发不少结构化病历应用。举例来说，透过医嘱结构化表单，设置必要栏位来记录病人的用药情况，将这些资料串接到开药系统，就能提醒医师该留意病人过敏药品，来提升用药安全。
此外，他们也将病人输血的过敏项目以结构化方式记录，后续在开立输血申请时，就能检核过敏内容。类似应用还有G6PD缺乏症（俗称蚕豆症）的结构化，比如只要病人在诊断纪录或检测报告中有这样的注记，在开药及照护系统上都会自动提醒或警示，一样用来提高病人安全。
其他例子像是抗凝血药剂药物检核提醒、孕妇的禁忌用药提醒、重复用药与药物交互作用等检核提醒，这些都是因为病历结构化之后才能实现的应用。甚至，台大医院还将眼科病历结构化，将过往纸本绘制的眼睛测光数据结构化，以便后续医学研究能快速使用。
庄秋华点出，虽然医嘱系统已将许多资料栏位结构化，能发展许多延伸的自动化应用和提示功能，但是，「医嘱还是需要保留文字栏位，来让医师和护理师沟通，这是结构化没有办法处理的部分。」她强调。
病历种类复杂，与数十种系统有关
在庄秋华看来，病历资料结构化并非近年才兴起的做法。早在2009年推行电子病历，甚至是20几年前的纸本病历时代，结构化概念就已存在。
比如，纸本时代的病历模板或范本，「就是结构化的一种展现。」她点出，随著医学和科技进步，医院为了更详细地记录检查过程，衍生出许多病历单张，如基因检查、核子医学检查单张。这些单张，都是结构化病历的基础。目前，光是卫福部定义的通用电子病历单张就有108张，台大医院自己则有600多张。
这些病历单张包含的资料类型，十分多元，像是数字、医疗代码、文字记录，也有医学影像，如X光片、心电图、病理切片和内视镜检查影像等。电子病历所涉及的系统也很多，比如常见的门诊、急诊、住院系统，还有护理、手术、麻醉、病理、营养、个案管理和专门处理医学影像的影像储传系统（PACS）。
这些资料要进行结构化，就得使用既定的模式，如清楚的编码、输入规则或特定的数据格式，来储存病历资料，实现「降低资料处理分析的成本、提高作业效率」的目标。
开始有医院尝试用LLM解决病历结构化课题
2年前ChatGPT爆红，以大型语言模型（LLM）为基础的生成式AI应用大力崛起，而且越来越普遍。LLM可快速阅读、分析大量文字资料，并摘要特定内容，或根据使用者提问来回答。
这是否意味著，医院可用LLM来分析非结构化的病历文字内容？甚至是，病历资料是否不必结构化，就能靠LLM分析、解答？
这个问题，是许多医院正在探究的议题，台大医院也不例外。
台大医院早已展开LLM在病历上的尝试，比如微调了一个地端版LLM，来生成国际疾病分类编码ICD-10的代码，去年11月开始启用，1秒就能产生住院病人的ICD-10编码（含诊断码与处置码），还能快速学习新兴疾病、新医疗技术与其他困难疾病的编码知识，生成正确的编码，提高编码品质和效率。庄秋华是该专案的计划主持人，有了这个基础之后，她透露，最近台大医院计划进一步用LLM来进行病历即时审查的应用，辅助人工审查作业，也会探究其他LLM用于病历资料分析的应用。
「如果生成式AI的效益逐渐被证实，或许可以是解决临床流程痛点的方案，」她指出，病历结构化是辅助资料收集的好帮手，但不代表病历资料都适合用结构化方式来解决临床痛点。
从台大医院的经验中，医院推动结构化病历时，应先聚焦可解决的临床问题，比如提高病安照护，并将结构化视为一种手段，而非视为目的，来要求第一线医师配合IT看诊。
毕竟「病历结构化工程浩大，」她建议，医院应根据自己的组织文化和需求，来审慎评估合适的方法，才能达到最佳效果。